| Vehículo A |
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12.Circunstancias
Indicar "SI"
en cada casilla
que proceda |
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Vehículo B |
6.Asegurado
(Véase póliza de Seguro) |
A |
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|
B |
6.Asegurado
(Véase póliza de Seguro) |
Nombre |
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1 |
Estaba estacionado/parado |
1 |
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Nombre |
Apellidos |
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2 |
Salía de un estacionamiento/
abriendo puerta |
2 |
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Apellidos |
Dirección |
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3 |
Iba a estacionar |
3 |
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Dirección |
CP País |
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4 |
Salía de un aparcamiento, de un
lugar privado, de un camino de tierra |
4 |
|
CP País |
7.Vehículo |
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5 |
Entraba a un aparcamiento, a un
lugar privado, a un camino de tierra |
5 |
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7.Vehículo |
Marca, modelo |
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6 |
Entraba en una plaza
de sentido giratorio |
6 |
|
Marca, modelo |
Matrícula * |
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7 |
Circulaba por una plaza
de sentido giratorio |
7 |
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Matrícula |
8.Aseguradora
Nombre |
|
8 |
Colisionó en la parte de atrás al otro
vehículo que circulaba en el mismo
sentido y en el mismo carril |
8 |
|
8.Aseguradora
Nombre |
Nº de Póliza |
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9 |
Circulaba en el mismo sentido
y en carril diferente |
9 |
|
Nº de Póliza |
Nº de Carta Verde |
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10 |
Cambiaba de carril |
10 |
|
Nº de Carta Verde |
Validez hasta: |
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11 |
Adelantaba |
11 |
|
Validez hasta: |
Cubre Daños Propios No Sí |
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12 |
Giraba a la derecha |
12 |
|
Cubre Daños Propios No Sí |
9.Conductor(Ver permiso conducir) |
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13 |
Giraba a la izquierda |
13 |
|
9.Conductor(Ver permiso conducir) |
Nombre y apellidos
|
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14 |
Daba marcha atrás |
14 |
|
Nombre y apellidos
|
Dirección |
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15 |
Invadía la parte reservada a
la circulación en sentido inverso |
15 |
|
Dirección |
Permiso de Conducir Nº |
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16 |
Venía de la derecha (en un cruce) |
16 |
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Permiso de Conducir Nº |
Categoría (A, B, ...) |
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17 |
No respetó la señal
de preferencia o semáforo en rojo |
17 |
|
Categoría (A, B, ...) |
Expedido a |
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18 |
Indicar nº de casillas marcadas |
18 |
|
Expedido a |